attività chirurgica


Patologie vertebrali più frequentemente trattate e soluzioni.


1) Patologia degenerativa: dalla iniziale sofferenza di un disco intervertebrale lombare o cervicale alla scoliosi lombare dell'adulto con discopatie multiple e stenosi.

Particolare attenzione viene data alla diagnostica clinica e radiologica
- del "dolore di origine discale"
- e alla diagnosi differenziale tra ernia e degenerazione del disco (cervicale e lombare).

Il disco intervertebrale rappresenta il cuore dell’unità motoria vertebrale (due vertebre contrapposte con disco e legamenti di connessione).
La colonna è composta da una sovrapposizione di corpi vertebrali e dischi interposti.
Questa lunga catena motoria consente l'articolarità  del tronco non dimenticando che deve sostenerne anche il carico.
Il disco nella sua periferia è composto da una struttura elastica (anulus) contenente sotto vuoto il nucleo polposo ricco di liquidi .
Quando iniziano i processi di degenerazione inizialmente possiamo trovarci di fronte ad una PROTUSIONE DISCALE.
E' possibile verificare lo stato dei dischi tramite RMN , TAC e discografia. 
In questa fase il trattamento fisioterapico in tutte le sue espressioni rimane fondamentale (tecniche Kinesiterapiche, osteopatiche, ecc…..).

La protusione discale può rientrare nel processo di invecchiamento fisiologico del disco e può anche non dare alcuna sintomatologia. Oggigiorno, comunque, siamo portati a ritenere che fattori genetici -non ancora ben chiari- siano alla base di questo processo di “invecchiamento”.
Non ci spiegheremmo diversamente il fatto che mentre persone sovrappeso non hanno alcuna patologia riconducibile al disco , altre longilinee e magre invece ne hanno!

Uomo di 40 anni con discopatie diffuse a tutta la colonna vertebrale
Uomo di 40 anni con discopatie diffuse a tutta la colonna vertebrale
Uomo di 40 anni con discopatie diffuse a tutta la colonna vertebrale


Uomo di 40 anni con discopatie diffuse a tutta la colonna vertebrale

Inoltre non dimentichiamo che sul rachide si somatizzano parecchie problematiche che nulla hanno a che vedere con una patologia propria della colonna. Il corpo umano va visto non settorialmente ma nella sua complessità . Per esempio, alcune patologie o malfunzionamenti dei visceri addominali possono manifestarsi inizialmente con rachialgia.

Ecco quindi come lo Specialista debba avere un approccio a 360° della rachialgia e non tralasciare alcun tipo di collaborazione con altri specialisti.
Se non vi è miglioramento con la fisioterapia , esistono tecniche microinvasive ( a cielo chiuso e in anestesia locale ) tipo la "coblazione-laser discale" che, tramite una piccola sonda a emissione di luce laser , in un certo senso “denatura” il disco al fine di renderlo meno elastico .
Questa Tecnica mini invasiva a cielo chiuso non sempre da i risultati sperati e in tal caso si deve optare per altre soluzioni che vedremo più avanti.
Quando invece la protusione sfocia nell’ernia del disco classica (fuoriuscita del materiale del nucleo polposo con compressione della radice nervosa e sciatica acuta ) in un primo tempo possiamo optare per una breve attesa di 2/3 settimane.

La fisioterapia basata su una cauta mobilizzazione e trazione del rachide associata a cure mediche antiinfiammatorie può attenuare il dolore lombosciatalgico. Non dimenticando che spontaneamente l’ernia tende a perdere il proprio contenuto liquido e a ridursi di volume.
Quindi può esserci una evoluzione positiva . Altrimenti la Chirurgia è indispensabile. Non si può pensare che una persona possa soffrire di dolore sciatico per mesi con problematiche familiari e lavorative !
E in tal senso non capiamo come si possa “mettere in nota operatoria” un ernia dolorosa con attese che si prolungano a volte per mesi !!!

Per noi la Chirurgia dell’ernia del disco cervicale e lombare è una priorità. Valutata l’inefficacia dei trattamenti incruenti, va operata senza attese. Le liste operatorie vengono programmate con spazi liberi per “simili urgenze” .
L’intervento viene eseguito in microchirurgia (cioè con l’ausilio del microscopio operatorio) e il giorno successivo il paziente può deambulare. In seconda giornata è dimesso. La microchirurgia consente di procedere con estrema delicatezza , potendo eseguire una emostasi perfetta con scarsissima componente aderenziale post-chirurgica.
Mentre a livello lombare ci limitiamo all’asportazione per via posteriore dell’ernia e alla pulizia di eventuali residui discali , sul versante cervicale invece l’intervento viene eseguito per via anteriore. Il disco è completamente rimosso e al suo posto si può optare per una protesi mobile (artroprotesi) o fissa (artrodesi). Sono scelte decise in base all’età del paziente e alla qualità dei dischi adiacenti a quello patologico.

** In ambito ortopedico la sostituzione protesica delle articolazioni ha raggiunto ormai traguardi sicuri e incoraggianti riguardo ripresa funzionale e scomparsa di dolore. La colonna vertebrale è paragonabile a una successione di articolazioni sovrapposte. Anche sul rachide è possibile sostituire la parte centrale dell’unità motoria vertebrale (2 vertebre contigue) , cioè il disco, con una protesi .

patologie vertebrali
Protesi totale di anca

Protesi totale di ginocchio e anca.

Dal 1998 in casi selezionati (e sottolineiamo ultraselezionati) utilizziamo con successo la Protesi discale.
A livello cervicale con maggiore frequenza (come sopradetto), meno a livello lombare.
L'esperienza maturata a livello lombare è ormai decennale.

I risultati sono a dir poco sorprendenti. Termine non certamente scientifico ma che rende l’idea di come il paziente stia dopo l’intervento.
Importante è ,come sempre, l'indicazione esatta.

Non è una Chirurgia facile , i risultati non vanno enfatizzati e non va assolutamente sostenuta come scelta unica e prioritaria nella patologia degenerativa lombare.
E’ necessaria una stretta collaborazione con i Chirurghi generali o vascolari dai quali ci si può anche autonomizzare, ma il mio consiglio è quello di averli sempre a disposizione.

Bisogna conoscere le tecniche di mobilizzazione dei grossi vasi e saper affrontare ogni situazione imprevista.
Non abbiamo mai avuto alcuna complicazione maggiore, ma queste sono riportate in letteratura.
Comunque in mani esperte e in Centri ben organizzati è una Chirurgia da perseguire.

Negli ultimi tempi abbiamo diradato l’impiego delle protesi purtroppo per problematiche connesse ai rimborsi che tali interventi ricevono dalle Regioni ! Sembrerebbe una cosa assurda ma è proprio così ! Sono interventi cosidetti “in perdita” !!!! L’intervento di protesi discale con accesso anteriore ecc….viene equiparato all’intervento di erniectomia !!!!!! Si spera che le cose possano a breve essere modificate.
Protesi cervicale in discopatia C5-C6
Protesi cervicale in discopatia C5-C6
Protesi cervicale in discopatia C5-C6
Protesi cervicale in discopatia C5-C6
 
Protesi cervicale in discopatia C5-C6

Protesi lombare L5-S1
Protesi lombare L5-S1
 
Protesi lombare L5-S1

Protesi L4-L5. Le radiografie funzionali dimostrano il mantenimento della motilità  in flesso-estensione
Protesi L4-L5. Le radiografie funzionali dimostrano il mantenimento della motilità  in flesso-estensione
Protesi L4-L5. Le radiografie funzionali dimostrano il mantenimento della motilità  in flesso-estensione

Protesi L4-L5. Le radiografie funzionali dimostrano il mantenimento della motilità  in flesso-estensione


Nelle forme di discopatia degenerativa a vari livelli con stenosi (ristrettezza) del canale vertebrale e sofferenza delle radici nervose ( Radicoliti e/o Claudicatio ) a volte una semplice decompressione economica delle strutture ossee e legamentose permette un pronto recupero della deambulazione.

In altri casi invece è necessario affiancare alla decompressione anche una stabilizzazione.
Questa tecnica ha avuto negli ultimi anni una notevole evoluzione.
Generalmente il concetto di stabilità si associa a quello di rigidità e ciò non è l’ideale dal punto di vista biomeccanico per la colonna.
Intesa come una lunga catena composta da tante articolazioni sovrapposte, se si irrigidisce in un punto possono soffrirne le parti mobili sopra e sottostanti.
Recentemente sono stati proposti montaggi cosidetti “ibridi”: rigido-elastici che in certo qual modo dovrebbero proteggere gli spazi adiacenti all’area stabilizzata.
Ho usato il condizionale perché al momento è ancora tutto al vaglio dei risultati a distanza, anche se quelli a medio termine (1/2 anni) sono buoni.
Doppia discopatia
Doppia discopatia

Doppia discopatia . Si è optato per l’erniectomia a due livelli e la protezione dei dischi con sintesi elastica tra le viti.

Doppia discopatia con iniziale listesi tra L3-L4
Doppia discopatia con iniziale listesi tra L3-L4

Doppia discopatia con iniziale listesi tra L3-L4 . Sintesi rigida al livello più compromesso (L3-L4) con fusione intersomatica e sintesi elastica a livello L4-L5 per proteggere il disco già in non buone condizioni.
Discopatia L3-L4 e spondilolistesi L4-L5
Discopatia L3-L4 e spondilolistesi L4-L5

Discopatia L3-L4 e spondilolistesi L4-L5. Si è eseguita un artrodesi L3-L4-L5.

Negli ultimi anni sono aumentate le forme di Scoliosi dell'adulto: disassamenti sul piano frontale e laterale della colonna toraco-lombare con rachialgie ingravescenti e resistenti ad ogni terapia.
Possono essere una manifestazione clinica (dolore lombare) di una Scoliosi già presente in età adolescenziale come invece nascere “ex-novo”.
Ed è proprio così che generalmente la Scoliosi dell’adulto viene definita quando non presente già in giovane età.
Un capitolo a parte merita invece la Scoliosi idiopatica adolescenziale (vedi più avanti).

Non sempre le Scoliosi dell’adulto sono sintomatiche soprattutto nelle doppie curve compensate ( come nel caso successivo ). La paziente – di anni 56 - era completamente priva di rachialgie e svolgeva regolarmente attività fisica.

Donna di 56 a. con scoliosi asintomatica

Donna di 56 a. con scoliosi asintomatica.

In altri casi invece , causa rachialgie e disturbi neurologici da stenosi , la Chirurgia è indispensabile . Vanno presi in attenta considerazione molti parametri : età , quadro clinico, condizioni generali , aspettative del malato, grado di osteoporosi , ecc…... L'osso a una certa età  non ha più certamente una tenuta ottimale.

Modesta Scoliosi degenerativa in uomo di 71 a. con lombalgie e claudicatio da stenosi. Decompressione e riallineamento
Modesta Scoliosi degenerativa in uomo di 71 a. con lombalgie e claudicatio da stenosi. Decompressione e riallineamento
Modesta Scoliosi degenerativa in uomo di 71 a. con lombalgie e claudicatio da stenosi. Decompressione e riallineamento

Modesta Scoliosi degenerativa in uomo di 71 a. con lombalgie e claudicatio da stenosi. Decompressione e riallineamento.
Gravissimo (e quasi incredibile) peggioramento dall’età di 34 a. a quella di 62 a. con sbilanciamento del tronco.
Gravissimo (e quasi incredibile) peggioramento dall’età di 34 a. a quella di 62 a. con sbilanciamento del tronco.
Gravissimo (e quasi incredibile) peggioramento dall’età di 34 a. a quella di 62 a. con sbilanciamento del tronco.
Gravissimo (e quasi incredibile) peggioramento dall’età di 34 a. a quella di 62 a. con sbilanciamento del tronco.

Gravissimo (e quasi incredibile) peggioramento dall’età di 34 a. a quella di 62 a. con sbilanciamento del tronco.

Intervento ( non bello dal punto di vista radiografico ) di parziale ribilanciamento con soddisfazione completa della paziente. A volte è inutile spingere la correzione. E’ sufficiente una parziale correzione e buona stabilizzazione per togliere il dolore e migliorare nettamente la qualità di vita.
Donna di 53 a. che dal 2006 al 2010 ha avuto un progressivo deterioramento asimmetrico frontale dei dischi L3-L4 , L4-L5 con lombalgie e claudicatio. Decompressione e artrodesi L2-L5.
Donna di 53 a. che dal 2006 al 2010 ha avuto un progressivo deterioramento asimmetrico frontale dei dischi L3-L4 , L4-L5 con lombalgie e claudicatio. Decompressione e artrodesi L2-L5.
Donna di 53 a. che dal 2006 al 2010 ha avuto un progressivo deterioramento asimmetrico frontale dei dischi L3-L4 , L4-L5 con lombalgie e claudicatio. Decompressione e artrodesi L2-L5.

Donna di 53 a. che dal 2006 al 2010 ha avuto un progressivo deterioramento asimmetrico frontale dei dischi L3-L4 , L4-L5 con lombalgie e claudicatio. Decompressione e artrodesi L2-L5.

Rimanendo in ambito di pazienti in età avanzata , affrontiamo un altro capitolo della Patologia rachidea : le fratture vertebrali in pazienti con grave osteoporosi.

Intanto diciamo subito che queste fratture , prima che diagnosticate , vanno sospettate .
Sovente si visitano in Pronto Soccorso pazienti che hanno subito un trauma o fatto uno sforzo anche modesto con rachialgia ed esami radiografici negativi.
In questi casi il paziente a distanza di pochi giorni va nuovamente rivalutato e radiografato perché quello che non si vedeva prima può comparire dopo. E cioè la frattura . Quando diagnosticata va subito intrapreso il trattamento con corsetto (che deve essere controllato come posizionamento e azione correttiva ) dallo Specialista che lo ha prescritto . Si prescriveranno anche cure mediche ricalcificanti e antiosteoporotizzanti. Oggigiorno vari sono i presidi medici specifici utilizzabili a seconda del paziente.

Generalmente così facendo , non trascurando e sottovalutando la frattura, si ottengono buoni risultati.

Quando – dopo circa un mese- il dolore non si attenuasse, allora vi è spazio a livello toracico e lombare per la "vertebroplastica".
Ma –ribadiamo- non come prima scelta.
Vengono introdotti nella vertebra lesa alcuni cc di cemento liquido che poi solidarizza dando maggior resistenza alla vertebra.
Non è una metodica che utilizziamo frequentemente perché non scevra di possibili complicazioni. Irrigidire troppo l’osso non è fisiologico . Non va dimenticato che la struttura ossea ha un suo modulo di elasticità  come per esempio i grattacieli o i ponti.
Quindi anche in questi casi SELEZIONE MASSIMA DEL PAZIENTE!

Donna di 78 anni con Fratture vertebrali osteoporotiche a  livelli contigui dolorose e resistenti al trattamento conservativo con corsetto
Donna di 78 anni con Fratture vertebrali osteoporotiche a  livelli contigui dolorose e resistenti al trattamento conservativo con corsetto

Donna di 78 anni con Fratture vertebrali osteoporotiche a  livelli contigui dolorose e resistenti al trattamento conservativo con corsetto. Vertebroplastica a tre livelli con  attenuazione della sintomatologia. La paziente dopo il trattamento ha continuato la terapia medica ricalcificante e l'utilizzo del corsetto.

E ,sempre restando in tema di traumi in pazienti anziani e osteoporotici, ricordiamo anche il possibile coinvolgimento del rachide cervicale alto suboccipitale : le fratture misconosciute del dente dell’episterofeo che poi vanno in pseudoartrosi con rachialgie nucali se non con deficit nervosi importanti (quadriplegia, ecc….) . Banali incidenti automobilistici con colpi di frusta o cadute picchiando la testa non vanno sottovalutate nei controlli in acuto e in differita.

patologie vertebrali
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Donna di 85 anni che in seguito a banale caduta a terra con –riferito- modesto trauma cranico, a distanza di 6 mesi ha accusato ingravescente cervicalgia alta sub-occipitale soprattutto nei movimenti rotatori senza deficit nervosi.

Sospettata la frattura, si è eseguita TAC e –sotto stretto controllo medico- radiografie funzionali che hanno dimostrato l’instabilità e pseudoartrosi del dente.E’ stata sottoposta ad intervento di artrodesi posteriore C1-C2 in quanto la frattura era ancora riducibile.

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Donna di 87 a. che in seguito a trauma poco importante accusava cervicalgia alta presa in scarsa considerazione dalla paziente stessa.

Incredibilmente a distanza di un anno (!!!) causa continue cervicalgie - alle quali negli ultimi tempi si è aggiunta una quadriparesi ingravescente - è stata diagnosticata una frattura in pseudoartrosi del dente con dislocazione e grave compressione midollare.
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E’ stata sottoposta a decompressione posteriore e stabilizzazione occipito-cervicale con totale recupero neurologico.

Parlando di fratture vertebrali complesse in pazienti non anziani con o senza coinvolgimento delle strutture nervose (midollo e radici) attualmente la chirurgia vertebrale può fare molto.
Certamente siamo lontani dal poter ricostruire il tessuto nervoso, ma certamente possiamo ricostruire il tessuto osseo portante che serve poi a proteggerlo.
Recentemente sono partiti trials di studio in America e Europa (Francia) sull’utilizzo delle cellule umane staminali nelle lesioni midollari acute e complete. Dopo una lunga sperimentazione sugli animali ( Journal of Neuroscience, Vol.25, 2005 ) si è finalmente passati all’uomo . Vedremo i risultati.

patologie vertebrali
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Grave frattura della quarta vertebra lombare. Il corpo è completamente frammentato.

Questo è stato sostituito con una gabbia in Titanio ripiena dei frammenti ossei fratturati . Praticamente la gabbia sostituisce la corticale dell'osso con una ottima tenuta in carico.
A volte le fratture esitano in deformità  post-traumatiche (cifosi) dolorose.
Il rachide si curva a livello della frattura per cause varie perdendo il suo allineamento sul piano laterale.

patologie vertebrali
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Frattura di T12 in paziente di 17 a. trattata chirurgicamente con montaggio troppo corto con conseguente cedimento della strumentazione e cifosi. Ripresa chirurgica con montaggio più lungo e con supporto anteriore tra T11-T12.

La correzione di queste deformità è importante non solo nei pazienti senza disturbi neurologici ma anche –e diremmo soprattutto- in quelli con gravi deficit neurologici (paraplegia).

patologie vertebrali
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Giovane donna con paraplegia e frattura gravemente angolata in cifosi.

Purtroppo i dolori al rachide non consentivano l'inserimento nei programmi di rieducazione al passo in piedi come neppure la stazione seduta in carozzina per più di 1 ora . L'intervento correttivo ha consentito un recupero dell'asse vertebrale con notevole attenuazione del dolore locale e ripresa della fisioterapia.


La spondilolistesi è una patologia molto frequente sia in età  adolescenziale che adulta connessa a alterazioni congenite (nei giovani) o più¹ spesso a fenomeni degenerativi delle piccole articolazioni posteriori nell'adulto. Chirurgicamente è possibile riposizionare e fissare la vertebra listesica. Sono interventi collaudatissimi che consentono una pronta ripresa funzionale già  dalla seconda giornata post-operatoria e una restitutio ad integrum quasi totale se non fosse altro che per la cicatrice.

patologie vertebrali
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Spondilolistesi L5-S1 dolorosa ridotta e stabilizzata. Ripresa di attività lavorativa e sportiva.