trattamento
del
mal di schiena

Scopi del sito e Storia della Chirurgia vertebrale

Il Rachide è storicamente e culturalmente materia degli Ortopedici riferendoci alle patologie deformative ( Scoliosi, Cifosi, ecc….) , congenite, traumatiche, neoplastiche (primitive e secondarie ) e degenerative . I Neurochirurghi si sono interessati più alle patologie cerebrali e midollari di varie eziologie , anche se un illustre ortopedico , il Prof. Carlo Pais (Rizzoli-Bologna e poi Genova-Gaslini ) , negli anni 50 pubblicò un lavoro di revisione di 100 casi di neoplasie intramidollari extradurali .
Negli ultimi 20 anni comunque anche i Neurochirurghi si sono avvicinati alle patologie traumatiche e degenerative rachidee .
Un tempo non esistevano tecniche chirurgiche e mezzi di sintesi sofisticati come oggi. Il controllo evolutivo della deformità vertebrale di qualunque tipo era lasciato un po’ al suo destino ( vi ricordate i cosidetti “gobbi” !! ) e successivamente alle mani esperte di ortopedici che dovevano con manovre esterne correggere e poi bloccare il risultato ottenuto. Ciò si otteneva con apparecchi gessati , definibili quasi monumentali tanto erano ingombranti !
In certo qual modo si cercava nelle scoliosi e cifosi di indirizzare nel senso giusto la crescita anomala del rachide.
L’esempio classico è quello della pianta che cresce storta nel terreno e che deve essere sostenuta e corretta da una asta dritta .
Erano trattamenti lunghi e pesanti per i giovani pazienti che non poco potevano influenzare anche il carattere in un periodo particolarmente importante dell’accrescimento psico-fisico .

La tecnica di riduzione delle fratture del rachide e stabilizzazione in gesso dell’ortopedico tedesco Bohler costituisce un altra pietra miliare della traumatologia vertebrale .
E’ negli anni 50/60 che alle tecniche di riduzione con gessi delle deformità si aggiunge anche la Chirurgia che poi verrà estesa anche alle altre patologie.
Ecco che viene applicata al rachide una soluzione chirurgica ortopedica di bloccaggio delle articolazioni chiamata : artrodesi.
Questa , in era pre-protesi, risolveva le gravi patologie degenerative artrosiche o reumatiche delle grosse articolazioni (scapolo-omerale, ginocchio , anca, gomito , ecc…..) bloccando il residuo movimento doloroso dei capi articolari. Certamente si perdeva l’uso dell’articolazione ma si risolveva il dolore. Il paziente imparava a compensare la perdita di quella articolazione con nuovi equilibri posturali e di cammino .
L’ortopedico intuì la possibilità di applicare questa tecnica di “blocco articolare” anche al rachide.
Le deformità venivano corrette progressivamente con i gessi e poi ,attraverso grandi fenestrature dello stesso, si operava la colonna e si mettevano trapianti ossei che bloccavano la correzione ottenuta. Anche in questi casi interventi pesanti e soprattutto postoperatorio con gesso per lunghi periodi (anche 8 mesi , 1 anno !!! ) .
Soprattutto americani , italiani e tedeschi furono pionieri .
Nel ‘60 il Chirurgo ortopedico americano Paul Harrington diede una svolta netta nel trattamento chirurgico della Scoliosi . Attraverso l’utilizzo di uncini agli estremi della deformità e barre in distrazione , correggeva e manteneva la correzione scoliotica diminuendo se non quasi eliminando l’utilizzo del busto gessato !
E’ l’inizio della osteosintesi della colonna vertebrale che sostituirà l’apparecchio gessato.
A questo tipo di strumentazione poi ne faranno seguito altre che miglioreranno e arricchiranno le possibilità di correzione e mantenimento della stessa.
Questo tipo di strumentazione sarà poi applicata dagli ortopedici anche ad altre patologie con successi più o meno buoni. Questo perché ? Mancavano conoscenze più approfondite di biomeccanica vertebrale riguardo punti di presa sull’osso e carichi che agiscono sul rachide.
Chi opera sul tessuto osseo e rachide deve essere una sorta di ingegnere della macchina locomotoria umana e quindi avere conoscenze di biomeccanica osteo-mio-articolare cui applicare le moderne tecniche di osteosintesi .
L’Ortopedia ha fatto enormi progressi nelle tecniche di fissazione delle fratture delle ossa lunghe con l’impiego di viti e placche , infibuli endomidollari e quant’altro ancora . Alcuni di questi mezzi di sintesi verranno applicati al rachide aprendo la strada della fissazione peduncolare. Con questa tecnica si troveranno punti di presa veramente validi nella struttura ossea della vertebra .
I francesi Roy-Camille e Louis sono stati antesiniani di questa tecnica .
Cosa si intende per biomeccanica vertebrale ?
Le forze gravitarie che si esercitano sul rachide devono far parte del bagaglio del Chirurgo per poter eseguire interventi di osteosintesi stabili. La ripartizione del carico sulle vertebre fece intendere quanto sia importante la parte anteriore della colonna come struttura portante fondamentale dell’architettura spinale .
In tal senso si aprirono le vie di accesso anteriori al rachide attraverso approcci transtoracici e addominali. Tali tecniche erano già state introdotte ad Hong Kong da un chirurgo inglese : Hogdson , per la terapia chirurgica dei focolai di tubercolosi vertebrale .
Queste vie di accesso anteriori saranno ulteriormente sviluppate sia per la correzione di deformità che nelle patologie traumatiche e neoplastiche da Chirurghi ortopedici americani (Dwyer) e tedeschi (Zielke,Harms) .
E in Italia ? Nel 1977 alcuni chirurghi ortopedici italiani ( Marchetti, Faldini, Ponte, Savini, Agostini , Bartolozzi, Mastragostino, Ascani per citare i principali) si associano fondando la prima Società italiana di Chirurgia vertebrale : il GIS-Gruppo Italiano Scoliosi.
Negli anni successivi si precisa il nome in Società italiana di chirurgia vertebrale-GIS. In tal modo si cercò di includere nel gruppo tutte le patologie rachidee e non solo le malformative . In tempi recentissimi acronimo e nome sono ulteriormente cambiati in SICV-GIS Società Italiana di Chirurgia Vertebrale-Gruppo Italiano Scoliosi.
Mi sono soffermato molto sull’Ortopedia, ma dobbiamo essere riconoscenti per quanto la Neurochirurgia ha apportato alla chirurgia vertebrale .
I Neurochirurghi abituati alla chirurgia cranica e soprattutto della fossa posteriore ( attacco occipito-cervicale) hanno per così dire “abbassato il tiro” e si sono portati sul rachide cervicale e poi su tutto il resto della colonna.
Anche in questo settore specialistico vi sono stati precursori come l’americano Cloward che ha introdotto una tecnica per la cura dell’ernia del disco cervicale. Ma non solo. Si è anche dedicato alla patologia lombare con innovazioni di approccio chirurgico ancor oggi in uso.
Il NCH ha posto maggior attenzione all’aspetto clinico neurologico e investigativo attraverso l’utilizzo dell’Imaging : TAC, Risonanza, ecc…. E sono stati poi proprio gli specialisti Neuroradiologi-forse per affinità specialistica-che hanno poi maggiormente indirizzato verso lo specialista neurochirurgo .
Più che tecniche chirurgiche innovative, la NCH ha introdotto anche nel rachide l’impiego di mezzi ingranditori (occhiali, microscopio) .
La microchirurgia è routinariamente utilizzata dal Neurochirurgo ma non dimentichiamo che il microscopio è sempre stato impiegato dagli Ortopedici che si interessano di chirurgia della mano e dei plessi nervosi .
La Chirurgia della mano è un altro classico esempio di specialità di confine . Ortopedico , Chirurgo plastico e/o generale possono affrontare questo particolare settore specialistico .
Quindi in campo chirurgico spesso i confini che delimitano le singole specialità non sono così netti . Vi è sovente un interscambio di esperienze e alla fin fine è il Chirurgo che si dedica a un particolare settore che deve far proprie tante conoscenze.
In tal modo Ortopedico e Neurochirurgo si sono amalgamati nella figura del Chirurgo vertebrale non ancora ufficializzato come scuola di specializzazione . E gli intenti del Gruppo italiano di patologia vertebrale sono proprio questi : riuscire a formalizzare la figura di questo specialista e creare scuole di formazione .
Purtroppo la realtà –non solo italiana- è contrassegnata da una notevole confusione .
Non solo il paziente non sa più a chi rivolgersi ma anche gli stessi Colleghi Medici di base , Fisiatri, Reumatologi, Neurologi , ecc…avvertono la situazione poco chiara.
La realtà del mondo ortopedico poi non aiuta a chiarire le idee perché ormai la nostra specialità si è frammetata o per meglio dire ultraspecializzata : chirurgia del ginocchio, dell’anca, della mano, della spalla , ecc…..
Pochi sono rimasti coloro che si dedicano a tempo pieno al rachide e che possono a ragione essere definiti “Chirurghi vertebrali” .
E’ proprio questa figura professionale non ancora istituita ufficialmente che dovrebbe amalgamare le due specialità.
Ormai da vari anni le due più importanti Associazioni scientifiche che riuniscono i cultori ortopedici del rachide ( SICV-GIS –Società italiana di chirurgia vertebrale-Gruppo Italiano Scoliosi) e Neurochirurghi (SINCH- Società italiana di Neurochirurgia) organizzano meeting congiunti confrontando diverse esperienze e risultati clinici . Inoltre recentemente a far parte del CD del SICV-GIS son entrati anche colleghi neurochirurghi a suggello del lavoro d’equipe.
La speranza sarebbe però quella di vedere un maggior interesse da parte di alcuni giovani ortopedici per la materia e non un “rigetto”.
Il richiamo fortissimo è ai Direttori delle Scuole di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia sia per mantenere e divulgare l’interesse per questa patologia sia per la formazione.